Psychological Counseling Information and Application Form

*: Mandatory field

ApplicationDate

Başvuruyu Yapan/Applicant *

Kişisel Bilgiler / Personal Information

İsim/Name *

Soyisim/Surname *

Cinsiyet/Sex *

Uyruk /Nationality *

Medeni Hal/Marital Status *

Doğum Tarihi/Date of Birth *

Şu An Yaşadığınız Adres/ Current Address *

Şu An Yaşadığınız Adres/Current Address (Detaylı açık adres yazmanız gerekmektedir./Please, write your detailed address.) :

Telefon Numarası/Telephone No. *

Whatsapp Numarası / Whatsapp Number *

DAÜ E-Posta/EMU E-Mail

(Microsoft Teams için kullandığınız DAÜ e-posta adresiniz olmalıdır. Personel eşi veya çocuğu iseniz bu soruyu boş bırakın. Başvurunuz alındıktan sonra size özel bir DAÜ e-posta adresi sağlanacaktır./ It should be your EMU e-mail adress which you use for Microsoft Teams. If you are the spouse or child of the Personnel, please skip this question. You will be provided with a private EMU e-mail address after your application is received.)

DAÜ’de Çalıştığınız Birim/Place of work at EMU

Görev/Job Definition

Şu an kim(ler)le yaşadığınız/Current living arrangement *

Aile İletişim / Family Contact

Olası acil bir durumda ulaşılabilecek 2 aile üyesi belirtiniz. / Please provide 2 family member contact details to reach in a potential emergency situation.

1. Kişi

İsim /Name *

Telefon Numarası /Telephone Number *

E-Posta /E-Mail *

Adres /Address *

Yakınlık /Relationship *

2. Kişi

İsim / Name *

Telefon Numarası / Telephone Number *

E-Posta / E-Mail *

Adres / Address *

Yakınlık / Relationship *

Diğer Bilgiler / Other Information

Belirtmeniz gereken önemli bir sağlık durumunuz var mı? Eğer var ise belirtiniz. / Do you have any important health condition which you need to mention? If yes please mention *

Daha önce psikolojik danışmanlık hizmeti aldınız mı? Evet ise ne gibi şikayetleriniz vardı? Ne zaman? Nereden? / Have you had any counseling services before? If yes, what kind of complaints you had? When? Where? *

Daha önce psikiyatrik tedavi gördünüz mü? Evet ise ne gibi şikayetleriniz vardı? Ne zaman? Nerede? /Have you had any psychiatric treatment before? If yes, what kind of complaints you had? When? Where? *

Şu an psikiyatrik ilaç kullanıyor musunuz? Evet ise, lütfen ismini ve dozunu belirtiniz. / Do you currently take any psychiatric medicine? If yes, please mention name and dosage. *

DAÜ-PDRAM’dan daha önce psikolojik/psikiyatrik destek aldınız mı?/Have you received psychological support from EMU-PDRAM before? *

DAÜ-PDRAM’a şu anki başvuru nedeniniz nedir?/What is your current reason for applying EMU-PDRAM? *

Hangi dilde danışmanlık hizmeti almayı tercih edersiniz?/Which language would you like to be counseled in? *

Security Check *

EMU Websites

Psychological Counseling Information and Application Form

Eastern Mediterranean University