Psychological Counseling Information and Application Form

*: Mandatory field
ApplicationDate

Kişisel Bilgiler / Personal Information

İsim/Name *
Soyisim/Surname *
Öğrenci Numarası/Student No. *
Fakülte/Faculty *
Bölüm/Department *
Program/Programme *
Sınıf/Year *
Cinsiyet/Sex *
Uyruk /Nationality *
Adres/Address *
Şu An Yaşadığınız Adres/Current Address (Detaylı açık adres yazmanız gerekmektedir./Please, write your detailed address.) :
Telefon Numarası/Telephone No. *
Whatsapp Numarası / Whatsapp Number *
DAÜ E-Posta/EMU E-Mail *
Microsoft Teams için kullandığınız DAÜ e-posta adresiniz olmalıdır. / It should be your EMU E-Mail address which you use for Microsoft Teams.
Doğum Tarihi/Date of Birth *
Medeni Hal/Marital Status *
Şu an kim(ler)le yaşadığınız/Current living arrangement *

Aile İletişim / Family Contact

Olası acil bir durumda ulaşılabilecek 2 aile üyesi belirtiniz. / Please provide 2 family member contact details to reach in a potential emergency situation.

1. Kişi

İsim /Name *
Telefon Numarası /Telephone Number *
E-Posta /E-Mail *
Adres /Address *
Yakınlık /Relationship *

2. Kişi

İsim / Name *
Telefon Numarası / Telephone Number *
E-Posta / E-Mail *
Adres / Address *
Yakınlık / Relationship *

Diğer Bilgiler / Other Information

Belirtmeniz gereken önemli bir sağlık durumunuz var mı? Eğer var ise belirtiniz. / Do you have any important health condition which you need to mention? If yes please mention *
Daha önce psikolojik danışmanlık hizmeti aldınız mı? Evet ise ne gibi şikayetleriniz vardı? Ne zaman? Nereden? / Have you had any counseling services before? If yes, what kind of complaints you had? When? Where? *
Daha önce psikiyatrik tedavi gördünüz mü? Evet ise ne gibi şikayetleriniz vardı? Ne zaman? Nerede? /Have you had any psychiatric treatment before? If yes, what kind of complaints you had? When? Where? *
Şu an psikiyatrik ilaç kullanıyor musunuz? Evet ise, lütfen ismini ve dozunu belirtiniz. / Do you currently take any psychiatric medicine? If yes, please mention name and dosage. *
DAÜ-PDRAM’dan daha önce psikolojik/psikiyatrik destek aldınız mı?/Have you received psychological support from EMU-PDRAM before? *
DAÜ-PDRAM’a şu anki başvuru nedeniniz nedir?/What is your current reason for applying EMU-PDRAM? *
Hangi dilde danışmanlık hizmeti almayı tercih edersiniz?/Which language would you like to be counseled in? *
Security Check *
​​​​​​​​​​​


Online-Psychological-Counseling-Application-Form