Psychological Counseling Information and Application Form

*: Mandatory field
ApplicationDate
Başvuruyu Yapan/Applicant *

Kişisel Bilgiler / Personal Information


İsim/Name *
Soyisim/Surname *
Cinsiyet/Sex *
Uyruk /Nationality *
Medeni Hal/Marital Status *
Doğum Tarihi/Date of Birth *
Şu An Yaşadığınız Adres/ Current Address *
Şu An Yaşadığınız Adres/Current Address (Detaylı açık adres yazmanız gerekmektedir./Please, write your detailed address.) :
Telefon Numarası/Telephone No. *
Whatsapp Numarası / Whatsapp Number *
DAÜ E-Posta/EMU E-Mail
(Microsoft Teams için kullandığınız DAÜ e-posta adresiniz olmalıdır. Personel eşi veya çocuğu iseniz bu soruyu boş bırakın. Başvurunuz alındıktan sonra size özel bir DAÜ e-posta adresi sağlanacaktır./ It should be your EMU e-mail adress which you use for Microsoft Teams. If you are the spouse or child of the Personnel, please skip this question. You will be provided with a private EMU e-mail address after your application is received.)
DAÜ’de Çalıştığınız Birim/Place of work at EMU
Görev/Job Definition
Şu an kim(ler)le yaşadığınız/Current living arrangement *

Aile İletişim / Family Contact

Olası acil bir durumda ulaşılabilecek 2 aile üyesi belirtiniz. / Please provide 2 family member contact details to reach in a potential emergency situation.

1. Kişi


İsim /Name *
Telefon Numarası /Telephone Number *
E-Posta /E-Mail *
Adres /Address *
Yakınlık /Relationship *

2. Kişi


İsim / Name *
Telefon Numarası / Telephone Number *
E-Posta / E-Mail *
Adres / Address *
Yakınlık / Relationship *

Diğer Bilgiler / Other Information


Belirtmeniz gereken önemli bir sağlık durumunuz var mı? Eğer var ise belirtiniz. / Do you have any important health condition which you need to mention? If yes please mention *
Daha önce psikolojik danışmanlık hizmeti aldınız mı? Evet ise ne gibi şikayetleriniz vardı? Ne zaman? Nereden? / Have you had any counseling services before? If yes, what kind of complaints you had? When? Where? *
Daha önce psikiyatrik tedavi gördünüz mü? Evet ise ne gibi şikayetleriniz vardı? Ne zaman? Nerede? /Have you had any psychiatric treatment before? If yes, what kind of complaints you had? When? Where? *
Şu an psikiyatrik ilaç kullanıyor musunuz? Evet ise, lütfen ismini ve dozunu belirtiniz. / Do you currently take any psychiatric medicine? If yes, please mention name and dosage. *
DAÜ-PDRAM’dan daha önce psikolojik/psikiyatrik destek aldınız mı?/Have you received psychological support from EMU-PDRAM before? *
DAÜ-PDRAM’a şu anki başvuru nedeniniz nedir?/What is your current reason for applying EMU-PDRAM? *
Hangi dilde danışmanlık hizmeti almayı tercih edersiniz?/Which language would you like to be counseled in? *
Security Check *

​​​​​​​​​​​​​​

 

Online-Psychological-Counseling-Form-for-EMU-Staff0503-4022